ניתוח מיני מעקף – דגשים לתזונה נכונה אחרי הניתוח

מאת: מיכל גרשוביץ

ניתוח מיני מעקף קיבה  -  ניתוח מעקף קיבה עם השקה אחת

 (Mini gastric bypass)   (Laparoscopic single anastomosis Gastric Bypass)   לשוב לדעת : הניתוח מחייב הקפדה על צריכת תוספי תזונה ורמת חלבון נאותה. 

בניתוח יוצרים כיס קיבה בצורת שרוול ומחברים ללולאת המעי הדק כדי ליצור מעקף של 1.5 – 3 מטר של המעי הפרוקסימלי. 

המטרה להגביל את נפח הקיבה וליצור תת ספיגה משמעותית יותר ממעקף רגיל ושינויים בהורמוני הרעב והשובע המופרשים במעי. 

 

הניתוח דומה לניתוח מעקף קיבה רגיל, אך פשוט יותר לביצוע בהיבט הכירורגי, ומשיג פחות ספיגה של רכיבי מזון, ושיעור המנותחים שמפתחים סיבוכים בניתוח זה נמוך מאשר בניתוחי מעקף קיבה רגיל.

 

במהלך הניתוח המבוצע בשיטה לפרוסקופית דרך חמישה חתכים זעירים בבטן, מבוצע רק חתך אחד בקיבה – במקום שני חתכים בניתוח מעקף קיבה רגיל (בקיבה ובמעי) ורק חיבור אחד (השקה) בין כיס הקיבה שנוצר לבין המעי, במקום שני חיבורים במעקף קיבה רגיל. הכיס המשמש כקיבה קטנה ודרכו עובר המזון הוא צר וארוך בניתוחי מעקף קיבה, והוא מחובר למעי דרך פתח שפוער המנתח בדופן המעי כשני מטרים מהנקודה שבה מתחבר המעי לתריסריון – נקודה ששמה בעגה הרפואית 'טריץ'' (Triez).

 

חיבור אחד בלבד, כפי שמבוצע בניתוח זה, מוביל לעיתים למצב שבו מיצי מרה עלולים לחזור לקיבה ולהוביל להתפתחות דלקת – סיבוך המתפתח בקרב 1% מהמנותחים, ומתבטא בתחושת מרירות, כאבים וצרבות והקאות, ודורש לעתים ניתוח מתקן להפיכת מיני מעקף קיבה למעקף קיבה רגיל.

 

בעבר הועלו חשדות כי ניתוח זה – מאחר והוא עלול לגרום לעליית מיצי מרה מהמעי לכיס הקיבה והוושט – גם מעלה את הסיכון לסרטן הקיבה, אולם כיום הוכח כי הניתוח אינו מגדיל את הסיכון לסרטן.

לאלו מטופלים הניתוח מתאים? ניתוחי מיני מעקף קיבה מתאימים לכל הסובלים מהשמנת יתר חולנית ובעיקר לאלו עם מצבי תחלואה  נלווים להשמנה כמו סוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם ודום נשימה בשינה – מצבים שניתנים כאמור לטיפול באמצעות הניתוח. הניתוח גם מתאים יותר מניתוח טבעת למטופלים שהתרגלו לצריכת פחמימות ודברי מתיקה, וכן לאנשים שנכשלו בניתוחים אחרים לקיצור קיבה – ניתוחי טבעת מתכווננת וניתוחי שרוול.

 

לאלו מטופלים הניתוח לא מתאים? הניתוח אינו מתאים לאנשים שעברו ניתוחים רבים במעיים, לאנשים עם הפרעות בספיגת וויטמינים, אנשים עם מחלות מעיים, לרבות דלקות מעי (גסטרואנטריטיס) וצליאק או אולקוס/ כיב פפטי ולאנשים שנזקקים לנטילה במינונים גבוהים של משככי כאבים שאינם סטרואידים ממשפחת NSAIDS פרט לאספירין במינון של עד 100 מ"ג ליום. כמו כן, הניתוח אינו מיועד לאנשים בסיכון מוגבר לסרטן במערכת העיכול העליונה – למשל סרטן הקיבה – עקב מחלה משפחתית או תסמונת גנטית כלשהי, שנזקקים לעבור בדיקות סקר של הקיבה, התריסריון ודרכי המרה לאיתור ממאירויות. הניתוח אינו מתאים לאנשים שסובלים מצרבות קשות או מבקע סרעפתי גדול ושינויים טרום סרטניים בוושט הקרויים 'ושט על שם בארט' (Barrett's Esophagus).

 

סיבוכי הניתוח: לניתוחי מעקף קיבה מספר סיבוכים אפשריים, והמרכזי שבהם – כפי שצוין – הוא רפלוקס של מיצי מרה העולים מכיס המרה כלפי הקיבה והוושט, המתפתח בקרב 1% מהמטופלים ודורש לעיתים ניתוח מתקן שבו הופכים המנתחים את מיני מעקף הקיבה למעקף קיבה רגיל.

 

כמו כן, ניתוח זה מעלה את הסיכון לתת ספיגה של ויטמינים ומינרלים אף יותר ממעקף קיבה רגיל – ולכן בקרב 1% עד 2% מהמנותחים מזוהה לאחר הניתוח בבדיקות לרמות וויטמינים ומינרלים תת ספיגה משמעותית המחייבת ניתוח מתקן. בין הסיבוכים שעלולים להיווצר על רקע תת ספיגה מוגברת: חוסרים קשים בוויטמינים, ירידה בספיגת שומנים שמובילה לשלשולים ואנמיה.

 

סיבוכים אחרים של הניתוח דומים לאלו של ניתוחי מעקף קיבה, אולם בשיעורים נמוכים יותר, וגם בניתוחים אלה הם מדווחים בשיעורים גבוהים יותר בקרב אלו שעוברים ניתוח בפתיחה מלאה של הבטן בהשוואה למנותחים בגישה לפרוסקופית: בקרב כ-1% מהמטופלים עלולה להיווצר היצרות בחיבור של המעי לכיס הקיבה שנוצר לצורך עיכול המזון, ב-1% מהמטופלים עלולה להיווצר חסימה במעי הדק (בהשוואה ל-3% בניתוח מעקף קיבה רגיל), ב-3% מדווח על זיהום פצע הניתוח, ב—0.5% על דלף בנקודות החיבור שמייצרים במהלך הניתוח בין הקיבה למעי (בהבדל מ-2% בניתוח מעקף קיבה רגיל), ב-1% מתפתח דימום במערכת העיכול, לרוב באזור הכיס הקיבה, וב-1% מתרחש בקע (הרניה) בדופן הבטן באזור הניתוח.

 

מנותחים בגישה לפרוסקופית גם מתאוששים מהר יותר מהניתוח, ולכן סובלים פחות מסיבוכים נלווים עקב ריתוק למיטה, לרבות דלקת ריאות והתפתחות קרישי דם. ב-0.4% מתפתח תסחיף ריאתי – דהיינו קריש דם שחודר לריאות. שיעורי התמותה מניתוחי מעקף קיבה נאמדים ב-0.1% עד 0.2% בקרב המנותחים בגישה לפרוסקופית.

 

תוצאות צפויות: שיעורי ההצלחה בהורדת מעל ל-50% מהמשקל העודף בחלוף חמש שנים מעט גבוהים יותר מניתוחי מעקף קיבה רגילים, ומדווחים בניתוחי מיני מעקף קיבה בקרב 80% עד 85%% מהמטופלים. הסיבה לכך היא שבמיני מעקף, בהבדל ממעקף קיבה רגיל, החלק העוקף את המעי במעקף הוא משמעותית ארוך יותר, מה שמוביל לירידה גדולה יותר במשקל.

 

בדומה לניתוחי קיצור קיבה אחרים, ניתוחי מיני מעקף קיבה הוכחו אף הם כמובילים לשיפור משמעותי בקרב חולי סוכרת סוג 2 עד כדי רמיסיה של סוכרת בכ-80% מהמטופלים, שיפור אצל אנשים עם מחלות לב ושבץ מוחי, וכן שיפור בלחץ דם גבוה, יתר שומנים בדם (דיסליפידמיה), דום נשימה בשינה וכן רפלוקס.

 

התאוששות מהניתוח: ניתוחי מיני מעקף קיבה אורכים כשעה וחצי עד שעתיים. ההתאוששות מניתוחי מיני מעקף קיבה וניתוחי מעקף קיבה דומה. לאחר ניתוחי מעקף קיבה נותר מטופל עם צינורית לניקוז נוזלים בבטן, בדרך כלל ללא זונדה וקטטר שתן. המטופל מתבקש לרדת מהמיטה כבר בערב הראשון לאחר הניתוח ולהתיישב על כיסא – כדי למנוע הגבלה בתנועה.

 

דגשים:

ישנה שונות באורך המעי הנעקף, כשהטווח הוא לרוב 150-250 ס"מ. יש מנתחים שמתאימים את האורך למטופל ולמידת ההשמנה שלו, ויש כאלו שבאופן גורף עושים מעקף באורך מסויים
לשאלת הקשר בין אורך המעי הנעקף להשפעת הניתוח אין תשובה חד משמעית, בעיקר כי לא ידוע מה אורך לולואת המעי המשותפת שנשארת היות ואורך המעי משתנה מאדם לאדם, והכירורגים לא מודדים כמה נשאר

 

שקפים מתוך הרצאה בפורום בריאטריה 29/10/17 – דר'סובחי אבו עביד – מנהל המרכז הבריאטרי במרכז הרפואי תל אביב

 

דגשים לתזונה אחרי ניתוח מעקף בהשקה אחת:

מולטיויטמין:  2 טבליות 

סידן ציטראט: 600 מ"ג מגיע מתוסף + 600 מ"ג סידן 

ויטמין די – סה"כ 2000 יחידות 

b12 -  אלף מיקרוגרם ליום 

כמות חלבון – יש לצרוך לפחות 60 גרם חלבון ליום ואף יותר – תלוי במשקל, פעילות גופנית  . במידה ולא מצליחים להגיע לכמות החלבון היומית יש להוסיף אבקות חלבון להשלמה.